Toelichting

Tot dusver lijkt er heel weinig aandacht te bestaan voor de mondgezondheid van patiënten met de ziekte van Parkinson. In de literatuur zijn geen cijfers te vinden over de mondgezondheid van deze patiëntenpopulatie in Nederland en er zijn maar enkele internationale publicaties die dit onderwerp belichten (onder andere Bakke et al., 2011; Hanaoka and Kahihara, 2008; Fukayo and Nonaka 2003). Het is aannemelijk dat de mondgezondheid van patiënten met de ziekte van Parkinson slechter is dan die van een vergelijkbare gezonde populatie, omdat de mondverzorging ernstig kan worden bemoeilijkt door parkinsonsymptomen als rigiditeit en tremor. Ook de momenten waarop een patiënt met de ziekte van Parkinson zelfstandig in staat is een mondreiniging uit te voeren, lijken spaarzamer. Dit komt mede door de ´on´- en ´off´- momenten die vooral de wat langer bestaande ziekte met zich mee kan brengen. De momenten waarop gewoonlijk de mond wordt gereinigd (’s ochtends na het ontbijt en ’s avonds voor het slapen gaan) zijn voor Parkinsonpatiënten juist de momenten waarop ze op gang moeten komen (ochtend) of wanneer de medicatie zijn werking verliest (voor het slapen gaan). Vanwege een mindere lipsluiting, bemoeilijking van de actieve slikbeweging en een voorovergebogen houding, heeft 30-73% van de patiënten met de ziekte van Parkinson last van speekselverlies (kwijlen) (Bloem et al., 2010; Kalf, 2011). Bij 50-90% van de patiënten is er sprake van dysfagie (slikproblematiek), hetgeen kan leiden tot stille aspiratie. In de eindfase van de ziekte van Parkinson vormt aspiratiepneumonie de belangrijkste doodsoorzaak, mede door een verminderd vermogen om te hoesten (Beyer et al., 2001; Bloem et al., 2010; Michou and Hamdy, 2010). Tevens kunnen ook factoren als  cognitieve achteruitgang en de aan demedicatie gerelateerde effecten op het speekselvolume en de speekselkwaliteit bijdragen aan een verminderde mondgezondheid. Door allerlei omstandigheden die samenhangen met de ziekte is een patiënt met de ziekte van Parkinson wellicht ook eerder geneigd een periodiek mondonderzoek of een behandeling bij een tandarts uit te stellen of te vermijden. Bakke et al. onderzochten de mondgezondheid van 15 patiënten met de ziekte van Parkinson en vergeleken deze met een gezonde controlegroep. Er werd geconstateerd dat patiënten met de ziekte van Parkinson meer problemen hadden met de mondfuncties. Zo hadden zij bijvoorbeeld meer last van kauwproblemen en een meer beperkte mondopening. Hanaoka en Kashihara onderzochten 89 personen met de ziekte van Parkinson en vonden een hogere incidentie van cariës en parodontale aandoeningen in vergelijking met patiënten met andere neurologische aandoeningen en patiënten die een CVA hadden gehad. Ook hadden Parkinsonpatiënten minder gebitselementen. Beide onderzoeken pleitten voor meer aandacht voor de mondgezondheid van Parkinsonpatiënten. Fukayo en Nonaka vonden een ander resultaat. Uit hun onderzoek bleek de mondgezondheid van patiënten met de ziekte van Parkinson beter te zijn dan bij een vergelijkbare gezonde populatie.

De beschikbare onderzoeken richten zich slechts op bepaalde aspecten van de mondgezondheid, waardoor een totaalbeeld van de actuele mondgezondheid van patiënten met de ziekte van Parkinson ontbreekt. Daarnaast is de subjectieve beleving van de mondgezondheid ook niet onderzocht. Een andere beperking is dat sommige onderzoeken gebruikmaken van zeer kleine steekproeven. Samenvattend betekent dit dat een goed beeld van de algehele mondgezondheid van mensen met de ziekte van Parkinson ontbreekt en dat er zeker voor de Nederlandse populatie geen goede gegevens beschikbaar zijn. Een goede mondgezondheid is van belang om de kans op het ontstaan van pijn, ontstekingen en orale functionele beperkingen te minimaliseren. Een goede mondhygiëne, periodieke mondonderzoeken en zo nodig behandelingen dragen hieraan bij. Tevens zijn er in de literatuur sterke aanwijzingen dat een goede mondhygiëne een rol speelt in het voorkomen van aspiratiepneumonie bij kwetsbare ouderen (Marik, 2001; Pace and McCullough, 2010; Sjögren et al., 2008; van der Maarel-Wierink et al., 2011; van der Maarel-Wierink et al., 2012)

De inventarisatie zal worden uitgevoerd door middel van een patiëntcontroleonderzoek, waarbij de mondgezondheid van Parkinsonpatiënten wordt vergeleken met de mondgezondheid van een groep personen die zoveel mogelijk dezelfde kenmerken heeft, behalve de ziekte van Parkinson.

Patiënten met de ziekte van Parkinson worden geselecteerd waarbij rekening gehouden wordt met een zekere spreiding in ziekteduur en H&Y stadia. De patiënten krijgen via de Parkinsonverpleegkundige op de polikliniek Neurologie van het LUMC informatie over het onderzoek.

De controlegroep wordt samengesteld met gebruikmaking van in het LUMC beschikbare contactgegevens van mensen die eerder hebben aangegeven er geen bezwaar tegen te hebben om voor deelname aan onderzoek benaderd te worden. De samenstelling van de controlegroep zal zodanig zijn dat deze voor wat betreft de verdeling naar geslacht en leeftijd (+/- 5 jaar) overeenkomt met die van de patiëntengroep. Inclusiecriteria voor de patiëntengroep zijn: lijden aan de ziekte van Parkinson zoals vastgesteld door een neuroloog volgens de criteria van de United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (Gibb and Lees, 1988), het beheersen van de Nederlandse taal en het vermogen om informed consent te geven. Patiënten jonger dan 18 jaar en mensen met andere aandoeningen die gevolgen kunnen hebben voor de mondgezondheid (bv. facialisparese) worden geëxcludeerd. Inclusiecriteria voor de controlegroep zijn: het beheersen van de Nederlandse taal en het vermogen om informed consent te geven. Het hebben van de ziekte van Parkinson is een exclusiecriterium voor de controlegroep. Ook hier geldt dat het hebben van aandoeningen die van invloed kunnen zijn op de mondgezondheid een exclusiecriterium vormen.

In dit onderzoek zal gebruik worden gemaakt van een door Kalsbeek et al. ontwikkelde inventarisatielijst. Met behulp van deze lijst worden diverse aspecten van de mondgezondheid beoordeeld, zoals aanwezigheid van een gebitsprothese, aanwezigheid van cariës, mate van kaakbotreductie en slijmvliesafwijkingen. Daar er over deze vragenlijst geen somscore wordt berekend (en gemiddelden en standaarddeviaties dus ook niet bekend zijn), zullen percentages en proporties tussen patiënt- en controlegroep worden vergeleken. Ervan uitgaande dat verschillen van 25% of meer de moeite waard zijn om te worden ontdekt, zijn er 69 personen per groep nodig, indien wordt uitgegaan van een kans op een type 1 fout van 5% en op een type 2 fout van 20%. (Over een range van waarden waarbij de proportie in de ene groep varieerde van 0.2 tot 0.7 en die van de andere groep steeds 0.25 hoger werd gekozen, bleek de benodigde groepsgrootte te variëren van 43 - 69. We zijn in dit opzicht dus van de minst gunstige verdeling uitgegaan.)

Tijdens het bezoek aan de Parkinsonverpleegkundige op de polikliniek Neurologie van het LUMC zal mondeling en schriftelijk uitleg over het onderzoek worden gegeven aan de patiënten met de ziekte van Parkinson. Na een week zal de patiënt telefonisch worden benaderd over deelname aan het onderzoek. Wanneer de patiënt bereid is mee te werken, zal er een datum voor het onderzoek worden vastgesteld. Bij de controlepersonen zal dezelfde procedure worden gevolgd. De deelnemers dienen via informed consent schriftelijk toestemming te geven voor deelname aan het onderzoek. Het onderzoek kan plaatsvinden op de polikliniek Neurologie van het LUMC of bij de mensen thuis.

Het onderzoek bestaat uit het laten invullen van een vragenlijst en het verrichten van een standaard mondonderzoek volgens een protocol met aandachtspunten. Het invullen van de vragenlijst en het mondonderzoek nemen bij elkaar ongeveer 30 minuten in beslag.

In 2000 en 2001 is door Kalsbeek et al. succesvol onderzoek gedaan naar de objectieve en subjectieve mondgezondheid van thuiswonende ouderen. Deze onderzoeken geven een helder beeld van de mondgezondheid van de ouderen in Nederland. Voor de mondonderzoeken in het onderhavige onderzoek zullen dezelfde variabelen worden gebruikt. Tijdens het mondonderzoek wordt gekeken naar het aantal aanwezige gebitselementen, het al dan niet hebben van een gebitsprothese, het aantal occluderende eenheden, aanwezigheid van cariës en restauraties, de parodontale gezondheid en slijmvliesafwijkingen. Ook zal de door Kalsbeek gebruikte vragenlijst worden gehanteerd en deze bevat vragen over de zelfzorg, het tandartsbezoek en de subjectieve beleving van de mondgezondheid. Zo wordt er onder meer gevraagd naar functie, speekselvloed, pijn en esthetiek.. Bij de Parkinsonpatiënten wordt ook het stadium van de ziekte genoteerd volgens de schaal van Hoehn en Yahr. Daar de patiënten die de Parkinsonverpleegkundige bezoeken op gestandaardiseerde wijze worden onderzocht, is overige actuele klinische informatie (bv. ziekteduur, medicatiegebruik) beschikbaar.

 

De data zullen met de daartoe geëigende statistische toetsen worden geanalyseerd, dat wil zeggen een Chi-kwadraat toets voor verschillen in aantallen of percentages, een ongepaarde t-toets voor normaal verdeelde continue variabelen en Mann-Whitney U-test voor ordinale en niet normaal verdeelde continue variabelen. Een analysis of covariance (ANCOVA) zal worden gebruikt indien correctie voor confounders nodig blijkt. Een p-waarde <0,05 zal als significant worden beschouwd. De data zullen geanonimiseerd worden opgeslagen; alleen de uitvoerend onderzoeker zal toegang hebben tot de bij de data behorende persoonsgegevens.